Widerrufsformular

Widerrufserklärung bei Vertragsabschluss

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An: Kundenservice ( Mirabo AG c/o Leserservice ), Postfach, CH-6002 Luzern, E - Mail: kundenservice@mirabo.ch, Faxnummer: 041 / 32 92 20 4 (20 Cent/Anruf aus dem dt. Festnetz; mobil max. 60 Cent/Anruf )

Hiermit widerrufe(n) ich/ wir den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

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bestellt am (*) / erhalten am (*) : _______________________________________________________

Vorname, Name : ______________________________________________________________________

Kundennummer, falls zur Hand: _______________________________________________________

Anschrift (Strasse, PLZ, Ort): ___________________________________________________________

Datum: ______________            Unterschrift: ______________________________________________

(*) Unzutreffendes streichen

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